短篇论著DOI: 10． 16016 /j． 1000-5404． 201508023不同左心室射血分数的围产期心肌病患者临床特点分析龚旭华，陈正国，张启源，颜萍( 400020 重庆，重庆市红十字会医院/江北区人民医院妇科)［摘要］ 目的探讨围产期心肌病患者在合并不同左心室射血分数情况下的临床特点。方法回顾性分析我院2007 年5 月至2010 年11 月期间经妇产科诊断为围产期心肌病合并正常射血分数( EF%≥55%) 的患者( n = 16) 的病例资料，同时选择同期诊断为围产期心肌病合并异常射血分数的患者( EF% ＜ 45%) 为对照组( n = 16) 。比较两组患者心功能生化指标、超声心动图指标和预后情况，进行分析总结。结果相比围产期心肌病合并异常射血分数的患者，围产期心肌病合并正常射血分数的患者表现出较低的B 型利钠肽水平和较高的左心室收缩和舒张能力，差异具有统计学意义( P ＜0. 05) 。同时，其分娩期失代偿心力衰竭发生率及E'二尖瓣环收缩期速度有所下降，差异具有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。在随访结果分析中，该类患者的HYHA 心功能分级下降( P ＜ 0. 05) ，而心衰复发率没有明显差异。结论在超声心动图没有检测到左心室收缩功能障碍的情况下，围产期心肌病合并正常左心室射血分数的患者能出现心功能衰竭，围产期心肌病合并正常射血分数可能是围产期心肌病中的一种亚型。［关键词］ 围产期心肌病; 心功能不全; 左心室收缩功能不全［中图法分类号］ Ｒ331． 31; Ｒ542． 2; Ｒ714． 7 ［文献标志码］ A［通信作者］ 龚旭华，E-mail: 1845706850@ qq． com［优先出版］ http: / /www． cnki． net /kcms /detail /51． 1095． Ｒ． 20150923．1651． 003． html( 2015-09-23)围产期心肌病是指既往无心脏病史，于妊娠最后1 个月或产后5 个月首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病，主要表现为左心室收缩功能障碍( EF% ＜45%) ［1 － 4］。目前关于围产期心功能衰竭伴随正常射血分数的研究较少，具有正常射血分数的围产期心功能衰竭的相关研究仅仅是在个体病案中进行了报道。而在我院近些年确诊了几例患有围产期心肌病的患者，而且具有正常的左心室射血分数。这个研究的目的是对具有正常左室射血分数的围产期心肌病患者及与传统定义的围产期心肌病的患者( EF% ＜45%) ［5 － 10］进行比较，包括心功能生化指标、超声心动图指标以及预后情况，来分析其不同的临床特点。1 对象与方法1． 1 研究对象在获得伦理审查委员会的批准后，对经我院妇产科诊断为围产期心肌病的患者( 2007 年5 月至2010 年11 月) 进行回顾性筛查，共筛选出32 例。患者分为两组: 围产期心肌病合并正常射血分数( EF≥55%) 组和围产期心肌病合并异常射血分数( EF ＜ 45%) 组。所有患者均为妊娠末期或产后5 个月内入院，年龄20 ～39 岁，平均年龄28 岁，分别有心悸、胸闷、乏力、气急、端坐呼吸、浮肿及肺部有啰音等临床症状。围生期心肌病合并正常射血分数患者入选标准如下: ( 1) 所有病例均符合美国心脏病协会制定的慢性心力衰竭诊断标准; ( 2) 孕期最后1 个月或产后5 个月内发生心衰;( 3) 没有明确的心衰病因; ( 4) 孕期最后1 个月前没有心脏疾病; ( 5) 左心室射血分数( LVEF) ≥55% 出现在心衰诊断的时间内。围生期心肌病合并异常射血分数纳入标准: ( 1) 在妊娠末期或产后几个月内出现以左心室收缩功能障碍为主的心衰; ( 2) 无其他导致心衰的病因存在; ( 3) 超声心动图诊断标准: 左心室射血分数＜ 45%; ( 4) 左心室不一定扩张。两组患者的排除标准: ( 1) 合并高血压; ( 2) 合并子痫前期; ( 3) 合并糖尿病; ( 4) 合并甲亢性心肌; ( 5) 合并肥厚型心肌病;( 6) 合并严重贫血。1． 2 研究方法本研究中所有患者的诊断检测所使用的超声心动图参数均符合美国超声心动图协会指南［11 － 12］。其中，肺水肿诊断条件为急性发作呼吸困难，且6 h 内下胸部X 线发现肺间质或肺泡水肿及支气管血管影增加。在分析围产期心肌病合并正常射血分数患者的同时，将其心功能生化指标、超声心动图指标和3 年随访预后结果与对照组进行比较。在观察指标中，心功能生化指标为B 型利钠肽水平、肌钙蛋白含量，超声心动2102第37 卷第20 期2015 年10 月30 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 20Oct． 30 2015图指标为左心室射血分数( LVEF) 、左心室舒张末期容量( LVEDV) 、左心室收缩末期容量( LVESV) 、左心室舒张末期内径( LVEDd) 、反式二尖瓣初速度( E) 、舒张早期二尖瓣运动速度( E') 、收缩期二尖瓣运动速度( S) 。随访指标为存活情况、心衰复发、NYHA 分级。1． 3 统计学方法采用SPSS 19． 0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料用珋x ± s 表示，计数资料用构成百分比表示。计数资料组间比较采用Fisher 检验，计量资料组间比较采用独立样本t 检验，非正态分布采用Mann-Whitney 检验。2 结果2． 1 一般情况通过使用关键字“围产期”、“产后的”、“分娩”及“心衰”，总共产生了121 例患者来进行病例筛选。根据纳入标准，共筛选出了28 例具有正常射血分数的围产期心肌病患者。再根据排除标准，排除了高血压9 例，子痫前期1 例，糖尿病2 例，最终纳入了16 例具有正常左室射血分数的围产期心肌病患者。并筛选出了年龄相仿的传统定义的围产期心肌病患者( 射血分数＜ 45%) 来作为对照组，共16 例。所有的围产期心肌病患者都没有被诊断具出容量超负荷、严重的贫血、败血症，或者是急性呼吸窘迫综合征，具有可比性。2． 2 临床指标与随访结果两组患者的生化标记物、超声心动图指标及随访数据见表1 和表2。大部分具有正常左室射血分数的围产期心肌病患者是多产妇( 62%) ，并且是单例出生( 85%) ，分娩方式多为经阴道分娩( 69%) 。患者心力衰竭的临床表现均出现在分娩后，除其中1 例是在分娩前3 d 发展成心衰的临床表现。分娩和心衰诊断的间隔时间的中位数是3 d( 范围是在产前3 d 到产后20 d) 。2 组患者在年龄、经产妇和初产妇的数量，诊断和分娩的时间关系，以及分娩的方式等方面均没有明显差异。在各个组的心衰出现的时间没有发现统计学差异( P ＞ 0. 05) 。而对照组中患者更容易在分娩时出现心衰失代偿的临床表现( P = 0. 04) 。围产期心肌病合并正常和异常射血分数的患者EF 值分别为( 63． 5 ± 4． 7) % 和( 24． 7 ± 11． 5) %，具有统计学差异( P ＜ 0. 01) 。同时，该类患者表现出较低的B 型利钠肽水平和较高的左心室收缩及舒张能力，差异具有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。尽管射血分数较对照组高，但是与对照组患者［( 7． 2 ± 2． 5) cm /s］相比，正常射血分数的患者表现出减弱的E'二尖瓣环运动速度［( 9． 8 ± 2． 3 ) cm /s］，具有统计学差异( P ＜0. 01) ，而对于年龄范围21 ～ 40 岁的人其正常值应该是( 15． 5 ± 2． 7) cm /s。正常射血分数患者组的回波图像时间为( 12． 8 ± 6． 5) h，而低射血分数患者组则为( 14． 0 ± 11． 3) h。与正常射血分数患者组相比，围产期心肌病合并低射血分数患者组接受更多疗程的心功能衰竭治疗。在随访过程中，正常LVEFs 患者的NYHA 心功能分级功能较对照组降低( P ＜ 0. 01) 。然而，心衰复发率在2 组之间都没有统计学差异( P =0. 2) 。表1 围产期心肌病合并正常射血分数( ≥55%) 患者相关临床指标及随访结果多普勒超声随访序号年龄( 岁)心衰发生距分娩天数( d)BNP 含量( pg /mL)肌钙蛋白( ng /mL) LVEF LVEDV( mL)LVESV( mL)LVEDd( mm) S( cm/s)E( cm/s)E'( cm/s) E/E'随访日期( 月)死亡( 例)HF 复发( 例)NYHA分级1 20 6 231 ＜ 0． 02 60% 87 35 43 6 121 6 20 23 0 0 Ⅱ2 21 1 325 ＜ 0． 02 70% 107 32 48 8 102 11 9 32 0 0 Ⅰ3 22 2 2 017 0． 03 55% 123 55 41 7 154 8 19 31 0 + Ⅲ4 25 2 — ＜ 0． 02 60% 95 38 39 7 79 5 15 31 0 0 Ⅱ5 25 5 — ＜ 0． 02 67% 123 40 45 7 115 11 10 19 0 0 Ⅱ6 27 5 — ＜ 0． 02 66% 106 36 50 9 131 6 21 48 0 0 Ⅰ7 28 2 360 — 70% 97 29 49 5 121 12 10 28 0 + Ⅰ8 31 5 815 — 59% 87 35 43 5 94 9 10 42 0 0 Ⅰ9 32 5 — 0． 05 56% 188 82 51 8 87 11 8 39 0 0 Ⅱ10 32 0 — ＜ 0． 02 66% 133 44 54 11 73 8 9 26 0 0 Ⅱ11 33 3 532 ＜ 0． 02 62% 127 47 44 6 86 10 9 18 0 0 Ⅱ12 34 20 — — 59% 137 55 46 9 68 7 10 25 0 0 Ⅱ13 35 3 — — 57% 123 52 47 8 92 5 18 32 0 0 Ⅰ14 35 1 2 961 — 66% 98 33 43 9 68 8 8 31 0 + Ⅲ15 36 6 425 ＜ 0． 02 64% 108 39 52 7 87 7 12 23 0 0 Ⅰ16 39 － 3 230 ＜ 0． 02 58% 122 51 45 6 103 6 17 14 0 0 Ⅱ2103第37 卷第20 期2015 年10 月30 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 20Oct． 30 2015表2 围产期心肌病合并异常射血分数( ﹤ 45%) 患者相关临床指标及随访结果多普勒超声随访序号年龄( 岁)心衰发生距分娩天数( d)BNP 含量( pg /mL)肌钙蛋白( ng /mL) LVEF LVEDV( mL)LVESV( mL)LVEDd( mm) S( cm/s)E( cm/s)E'( cm/s) E/E'随访日期( 月)死亡( 例)HF 复发( 例)NYHA分级1 21 4 3 126 ＜ 0． 02 27% 167 122 57 5 103 5 20 12 + + Ⅳ2 22 2 2 824 ＜ 0． 02 30% 131 92 67 5 81 9 9 32 0 0 Ⅲ3 23 5 2 507 — 19% 102 92 53 4 159 6 27 34 0 0 Ⅲ4 25 35 2 241 ＜ 0． 02 16% 165 138 51 4 65 4 16 30 0 + Ⅳ5 26 4 1 048 ＜ 0． 02 34% 145 96 60 5 77 10 8 19 0 + Ⅳ6 27 2 580 ＜ 0． 02 30% 126 89 59 4 133 5 27 58 0 + Ⅲ7 30 5 812 ＜ 0． 02 36% 147 93 63 9 91 13 7 18 0 + Ⅳ8 31 3 937 0． 06 30% 77 54 62 5 73 9 8 40 0 0 Ⅲ9 32 1 471 ＜ 0． 02 17% 188 156 57 8 81 8 10 29 0 0 Ⅱ10 33 2 1 034 ＜ 0． 02 41% 152 108 56 10 70 9 8 36 0 0 Ⅱ11 34 － 4 792 ＜ 0． 02 24% 127 96 59 5 70 9 8 7 0 0 Ⅲ12 34 1 1 062 ＜ 0． 02 30% 162 112 54 7 58 7 8 21 0 + Ⅲ13 35 － 2 2 016 0． 03 23% 164 125 61 4 97 5 19 34 0 + Ⅲ14 36 2 962 0． 04 32% 128 86 58 9 66 9 7 36 0 0 Ⅲ15 36 8 1 829 ＜ 0． 02 28% 128 92 55 4 82 5 16 62 0 + Ⅲ16 38 5 1 145 ＜ 0． 02 10% 182 163 57 4 95 5 19 16 0 + Ⅳ3 讨论围产期心肌病以心输出量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主，严重危害孕产妇健康，甚至危及母儿生命。围产期心肌病多发生在产后5 个月内，仅10%发生在产前的最后1 个月［13］。围产期心肌病发病的危险因素有高龄、慢性高血压、妊娠期高血压疾病、贫血、糖尿病、多次妊娠、多产、双胞胎、黑色人种、肥胖、吸烟、保胎时间长、社会经济状况低下及可卡因依赖等。此外，青春期妊娠、产前保健不佳、哺乳、剖宫产、饮酒、进食咖啡及心血管疾病家族史也与围产期心肌病发病有关［14］。目前其确切发病机制不详，须进一步研究。目前，对于围产期心肌病的诊断主要依据Demakis 等提出的: 发生于妊娠最后1 个月或产后5 个月内的症状性心力衰竭; 无其他明确的心力衰竭原因;超声心动图证实为收缩性心力衰竭。其中，超声心动图诊断标准，包括: 左室射血分数＜ 45%，缩短分数＞ 30%。但是，在我们诊治的患者中发现了几例围产期心肌病合并正常射血分数的患者，且出现了心力衰竭的体征，该类患者是与传统定义的围生期心肌病有何不同，值得进一步研究。在既往的研究中，存在用不同的标准( 比如LVEF＞ 40%，＞ 45%，＞ 50%，和≥55%) 来定义正常射血分数的围产期心肌病，通过LVEF 来诊断心力衰竭还缺乏统一的标准［15］。值得注意的是，我们纳入研究的患者的射血分数值没有在45% 至55% 范围内。为了筛选出严格意义的围产期心肌病患者，经过慎重考虑，我们将LVEF≥55%作为区分标准，我们的观察表明，在超声没有检测到明显异常的情况下，围产期心功能衰竭是有可能发生的，因此考虑该类合并正常射血分数的病理类型可能是围产期心肌病的一种亚型。我们的观察进一步表明，相比围产期心肌病合并低度左心室射血分数的患者，围产期心肌病合并正常左心室射血分数的患者有相似的心功能衰竭开始时间，但是有一个平稳的临床过程，伴随低水平的b 型利钠肽升高和低等级的心功能分级，提示在常规心功能检测没有异常的情况下，该类患者能够出现心功能衰竭的体征。在本次研究中，我们发现相比低射血分数患者，围产期心肌病合并正常射血分数患者表现为减弱的E'二尖瓣环运动速度，表明该类患者出现心衰可能与二尖瓣功能障碍有关，尽管射血分数在正常范围内，但已经出现心功能障碍，并进一步导致心功能衰竭。另外，需要指出的是，作为衡量左心室灌注压力的重要指标即E' /E 在2 组中没有统计学差异。这种现象可能提示超声心动图能检测到围产期心功能衰竭迹象的时间段不是在进行紧急救治的时候，而是在进行了利尿治疗后的时间段内，这进一步证明了在超声心动图没有检测到明显异常的情况下，合并正常射血分数的围产期心肌病患者可能会出现心功能衰竭的推论。目前来看，在众多研究中，本研究纳入的围产期合并正常射血2104第37 卷第20 期2015 年10 月30 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 20Oct． 30 2015分数的病例是最多的。我们的研究结果提示了可能存在一种潜在围产期心肌病的新类型。由于本研究没有纳入心功能正常的妊娠患者来作为对照，对于解释围产期心肌病合并正常射血分数患者超声心动图的异常特点还有所欠缺。然而，最近有研究表明，在正常妊娠迁建情况下，检测左心室舒张压和收缩功能指数来进行对比是没有意义的［16］。总的来说，该种类型的围生期心肌病值得受到临床工作者的关注与研究。参考文献:［1］ BlauwetL A，Cooper L T． Diagnosis and management of peripartumcardiomyopathy ［J］． Heart，2011，97( 23) : 1970 －1981．［2］ Elkayam U． Clinical characteristics of peripartum cardiomyopathyin the United States: diagnosis，prognosis，and management［J］． J Am Coll Cardiol，2011，58( 7) : 659 － 670．［3］ Ｒogers F J，Cooper S． Peripartum heart failure caused by leftventricular diastolic dysfunction ［J］． J Am Osteopath Assoc，2010，110( 2) : 87 － 90．［4］ Twomley K M，Wells G L． Peripartum cardiomyopathy: acurrent review ［J］． J Pregnancy，2010，2010: 149127．［5］ Moioli M，Valenzano-Menada M，Bentivoglio G，et al． Peripartumcardiomyopathy ［J］． Arch Gynecol Obstet，2010，281( 2) : 183 － 188．［6］ Givertz M M． Cardiology patient page: peripartum cardiomyopathy［J］． Circulation，2013，127( 20) : e622 － e626．［7］ Stewart G C． Management of peripartum cardiomyopathy ［J］．Curr Treat Options Cardiovasc Med，2012，14 ( 6) : 622 －636．［8］ Hilfiker-Kleiner D，Haghikia A，Nonhoff J，et al． Peripartumcardiomyopathy: current management and future perspectives［J］． Eur Heart J，2015，36( 18) : 1090 － 1097．［9］ Grixti S，Magri C J，Xuereb Ｒ，et al． Peripartum cardiomyopathy［J］． Br J Hosp Med ( Lond) ，2015，76( 2) : 95 －100．［10］ Garg J，Palaniswamy C，Lanier G M． Peripartum cardiomyopathy:definition，incidence，etiopathogenesis，diagnosis，andmanagement ［J］． Cardiol Ｒev，2015，23( 2) : 69 －78．［11］ Lang Ｒ M，Bierig M，Devereux Ｒ B，et al． Ｒecommendationsfor chamber quantification: a report from the AmericanSociety of Echocardiography’s Guidelines and StandardsCommittee and the Chamber Quantification Writing Group，developed in conjunction with the European Association ofEchocardiography，a branch of the European Society of Cardiology［J］． J Am Soc Echocardiogr，2005，18 ( 12 ) :1440 － 1463．［12］ Nagueh S F，Appleton C P，Gillebert T C，et al． Ｒecommendationsfor the evaluation of left ventricular diastolicfunction by echocardiography ［J］． Eur J Echocardiogr，2009，10( 2) : 165 － 193．［13］ Hilfiker-Kleiner D，Sliwa K． Pathophysiology and epidemiologyof peripartum cardiomyopathy ［J］． Nat Ｒev Cardiol，2014，11( 6) : 364 － 370．［14］ Sliwa K，Hilfiker-Kleiner D，Petrie M C，et al． Currentstate of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statementfrom the Heart Failure Association of the European Societyof Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy［J］． Eur J Heart Fail，2010，12( 8) : 767 － 778．［15］ Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，et al． 2013 ACCF/AHAguideline for the management of heart failure: a report of theAmerican College of Cardiology Foundation /American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines ［J］． J AmColl Cardiol，2013，62( 16) : e147 － e239．［16］ Bamfo J E，Kametas N A，Nicolaides K H，et al． Maternalleft ventricular diastolic and systolic long-axis function duringnormal pregnancy ［J］． Eur J Echocardiogr，2007，8 ( 5) :360 － 368．( 收稿: 2015-08-08; 修回: 2015-09-06)( 编辑栾嘉)2105第37 卷第20 期2015 年10 月30 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 20Oct． 30 2015