张奎渤1，詹鸿锐2，于兵1，王建儒3，陈涛1，黄宗文1 ( 519000 广东珠海，中山大学附属第五医院: 骨外科1，康复科2 ; 510080 广州，中山大学附属第一医院脊柱外科3 )［摘要］ 目的分析成人颈椎X 线与CT 重建图像中矢状面参数的差异及相关性。方法收集67 例因轻微头颈部症状在我院行颈椎X 线及颈椎CT 检查的患者资料，测量并比较两种检查方法中C2 ～ C7的Cobb 角、Gore 角、颈椎曲率指数( CCI) 、胸廓入口角( TIA) 、T1 倾斜角( T1S) 及颈倾斜角( NT) ; 利用Pearson 相关检验进行各对应参数的相关性分析。结果颈椎X 线测量的Cobb 角、Gore 角及T1S 均大于CT 图像中的数据，而NT 小于CT 的测量结果( P ＜ 0． 05) ; 两种测量方法的CCI 和TIA 参数之间的差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。观察者间对各参数测量的一致性均为良好。各项参数所对应的两种影像学测量数据之间均呈正相关( P ＜ 0． 05) 。结论成人颈椎X 线与CT 图像中所测量的矢状面参数存在一定差异，临床评估中应引起关注。［关键词］ 颈椎; 矢状面参数; 影像测量［中图法分类号］ Ｒ323． 1; Ｒ813; Ｒ814． 42 ［文献标志码］ A［基金项目］ 广东省自然科学基金博士启动项目( S2011040002494)［通信作者］ 黄宗文，E-mail: dav． huang@163． com［优先出版］ http: / /www． cnki． net /kcms /detail /51． 1095． Ｒ． 20150702．1654． 003． html( 2015-07-02)正常脊柱在矢状面上具有一定的生理曲度。人体在直立与行走过程中，为了以消耗能量最小的代价获得相对稳定的姿势，维持脊柱整体的矢状面平衡至关重要。颈椎是整个脊柱中运动范围最大的节段，一旦发生矢状面的排列结构异常，将可能对其下方的脊柱序列甚至包括骨盆的角度造成重要影响［1］。目前，评估颈椎矢状面序列的常用指标包括C2 ～ C7 Cobb 角、Gore 角及颈椎曲率指数( cervical curvature index，CCI)等［2 － 4］。对于颈胸交界处，最近Lee 等［5］又提出了T1倾斜角( T1 slope，T1S) 、胸廓入口角( thoracic inletangle，TIA) 、颈倾斜角( neck tilt，NT) 等概念与测量方法。但在颈椎侧位X 线片进行以上参数测量时常存在双肩关节遮挡致使颈胸交界部位显示不清、定位模糊的问题，难以获得准确数值。而颈椎CT 矢状面图像可以克服这一困难，通过精确的定位得出测量结果。由于患者完成这两种检查的体位不同，站立位拍摄的X 线与平卧位CT 重建图像上所获得的矢状面参数是否存在差异与可比性? 本研究分别对67 例成人的颈椎X 线与CT 图像进行测量分析，旨在对该问题行初步探讨。1 材料与方法1． 1 研究对象收集2012 年1 月至2014 年1 月因颈项部不适、眩晕等轻微头颈部症状在我院门诊就诊的67 例检查者影像资料，患者均在同期行颈椎正侧位X 线及颈椎CT 检查。入选标准: ①年龄20 ～ 50 岁; ②具有完整、清晰的X 线及CT 图像资料; ③在颈椎侧位X 线上可准确观察枕骨至T1 椎体上终板的位置。排除标准:①结合病史及其他检查，怀疑脊髓型颈椎病者; ②有头颈部外伤、手术病史或显著颈部疼痛症状者; ③合并明显的脊柱后凸或侧凸畸形，或存在严重的颈椎退变与重度骨质疏松患者; ④合并肿瘤、结核等全身疾病者。1． 2 影像检查与测量方法患者在行颈椎侧位X 线检查时保持舒适的直立体位，双上肢自然放松，双眼平视前方，投照范围包括眼眶至上胸椎节段，中心在C4 ～ C5 水平。行颈椎CT检查时，患者保持自然平卧位，采用西门子SomatomSensation 16 型螺旋CT 扫描，范围包括外耳道至胸骨上缘。由两名研究者分别在获得的颈椎侧位X 线及CT 正中矢状位重建图像上进行以下参数的测量( 图1) : ①C2 ～ C7 Cobb 角: C2 下终板垂线与C7 下终板垂线的夹角。②C2 ～ C7 Gore 角: C2 椎体后缘与C7 椎体后缘延长线的夹角。③CCI: 用比值来代表颈椎前1997第37 卷第19 期2015 年10 月15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 19Oct． 15 2015凸的1 个指标［4］，计算方法: CCI = ［( a + b + c + d) ×100%］/L，其中L 代表C2 椎体后下缘至C7 椎体后下缘之间连线的距离，a、b、c、d 分别代表C3、C4、C5 及C6 椎体后下缘至L 线所做垂线的距离。④胸廓入口角TIA: T1 椎体上终板中点与胸骨上缘连线与经T1上终板中垂线之间的夹角。⑤T1 倾斜角T1S: T1 上终板延长线与水平线之间的夹角。⑥颈倾斜角NT: T1上终板中点与胸骨上缘连线与垂直线的夹角。分别记录两名研究者测量的数据，取其均值并进行观察者间的一致性分析。A B CA: 颈椎侧位X 线中C2 ～ C7 Cobb 角、TIA、T1S 及NT 角度的测量; B: 颈椎CT 正中矢状位重建图像中对应C2 ～ C7Cobb 角、TIA、T1S 及NT 角度的测量; C: CCI 的测量图1 颈椎正侧位X 线及颈椎CT 检查测量方法示意图1． 3 统计学分析采用SPSS 18． 0 统计软件，计量资料用珋x ± s 表示，经正态性检验符合后，对同一个体两种测量方法的结果对比采用配对t 检验。两名研究者之间测量的一致性分析采用组内相关系数( intraclass correlationcoefficient，ICC) 表示，ICC 的值介于0 ～ 1 之间，ICC ＜0． 4 时表示一致性较差，＞ 0． 75 时表明一致性良好。各对应参数之间的相关性检验采用Pearson 相关分析，计算相关系数r。2 结果本组共67 例患者，包括男性32 例，女性45 例，年龄( 37． 9 ± 12． 5) 岁。两种检查方法中各项参数的具体测量结果及一致性分析见表1。颈椎X 线中测量的Cobb 角、Gore 角及T1S 均大于CT 图像中的数据，而NT 小于CT 的测量结果( P ＜ 0． 05) ; 两种测量方法的CCI 和TIA 参数之间的差异无显著性( P ＞ 0． 05) 。观察者间对各参数测量的一致性均为良好，其中X 线测量的ICC 值在0． 81 ～ 0． 92 之间，CT 测量ICC 值在0. 86 ～ 0． 95 之间。表1 67 例患者颈椎X 线与CT 图像矢状面参数的测量结果ICC 参数X 线CT P 值X 线CTCobb 角( °) 17． 1 ± 9． 1 11． 4 ± 8． 7 ＜ 0． 001 0． 91 0． 93Gore 角( °) 25． 7 ± 8． 6 17． 9 ± 7． 5 0． 003 0． 86 0． 89CCI( %) 18． 7 ± 11． 3 19． 6 ± 12． 9 0． 221 0． 84 0． 87TIA( °) 72． 8 ± 7． 9 72． 0 ± 9． 0 0． 352 0． 81 0． 88T1S( °) 22． 3 ± 5． 6 15． 4 ± 6． 1 0． 041 0． 92 0． 95NT( °) 49． 7 ± 7． 6 57． 1 ± 8． 2 0． 001 0． 87 0． 86各项参数所对应的两种影像学测量数据之间均呈正相关。Pearson 相关分析显示，Cobb 角、Gore 角、CCI、TIA、T1S 及NT 的相关系数( r) 分别为0． 664、0. 624、0． 639、0． 711、0． 507 及0． 539，P 值均＜ 0． 05。其中，Cobb 角的线性相关公式为Cobb-CT = 0． 463 9 ×Cobb-X + 3． 566 6。3 讨论脊柱各个节段的生理曲度需维持相互之间的和谐关系，才能获得从枕骨至骨盆整体的矢状面平衡［6］。既往研究表明，颈椎矢状面的排列情况是影响脊柱畸形患者生活质量的重要因素［7 － 8］。在具体评估中，由于颈胸交界部位特殊的解剖结构，相当部分的患者在颈椎侧位X 线中无法清晰定位T1 椎体［9］，甚至一些个体的C7 下终板也存在显示不清的情况［10］。为了克服这一困难，有学者提出了利用CT 矢状面重建图像来进行评估的替代方式［5， 11］。本研究通过对同一个体同期的颈椎侧位X 线与CT 重建图像测量，对比两种方法中矢状面参数的差异与相关性，结果发现: 在测量一致性良好的情况下( 相关系数均在0． 8 以上) ，颈椎CT 图像中的Cobb 角、Gore 角及T1S 小于X 线测量数据，而NT 大于X 线结果; 两种方法的TIA 和CCI 之间的差异无显著性。各项参数所对应两种测量数据之间均存在较强的相关性。测量C2 ～ C7 的Cobb 角及Gore 角均是评估颈椎生理前凸角度常用的方法，特别是Cobb 角测量，具有最高的可信度与可重复性［1］。本组中站立位拍摄的侧位X 线Cobb 角及Gore 角均大于仰卧位扫描的颈椎CT 测量结果，其差值为6° ～ 8°; 可能主要与人体站立位时头颈部重力的作用加大了颈椎的生理性前凸有关。两种检查结果的Cobb 角度之间具有显著的正相关性( r 达到0． 664) ，且可通过线性相关公式来进行预测。颈椎曲率指数CCI 是评价颈椎整体曲度及代偿情况的一项指标［4］。与前凸角度的差别不同，X 线与CT图像中测量的CCI 值并无统计学差异。这说明体位的改变并未对其产生显著影响。尽管Cobb 角有变化，但1998第37 卷第19 期2015 年10 月15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 19Oct． 15 2015颈椎各运动节段可能对整体序列产生一定的代偿与适应［1， 10］。当然，本组研究对象主要是无明显畸形、生理曲度较好的正常成人个体; 对于颈椎存在明显退变甚至是后凸畸形的患者，体位及重力作用对矢状面角度与CCI 的影响尚需进一步探讨。TIA、T1S 和NT 均是新近提出的几项颈椎矢状面评估参数［1，5， 11］。从几何关系上来讲，TIA =T1S +NT，这种关系类似于脊柱-骨盆矢状面平衡中的骨盆入射角( pelvic incidence，PI) = 骨盆倾斜角( pelvic tilt，PT) + 骶骨倾斜角( sacral slope，SS) 之和。其中胸廓入射角TIA 的定义与骨盆入射角PI 十分相似: 作为描述胸廓位置的形态学参数，TIA 在成年之后保持稳定，不随体位、姿势与脊柱的退变而改变［5］。本研究结果亦证实了这一点，在X 线与CT 图像上测量的TIA 值相比较无明显差异，且两者之间存在正相关( r =0. 711) 。TIA 在同一个体保持恒定的原因在于胸廓的上界是由T1 椎体、双侧第一肋骨和胸骨上端相连而成的骨性环状结构，稳定、无活动，类似于双侧骶髂关节相连的骨盆环。本组对象的平均TIA 值在72°左右，与Park 等［11］的测量结果十分相近。T1 倾斜角T1S 与颈倾斜角NT 之和等于TIA。本研究发现同一个体CT图像中的T1S 小于X 线测量数据，而NT 的数值则大于X 线结果。这符合两者之间呈此消彼长的关系，也印证了T1S 和NT 均是可随姿势变化的位置参数: 当人体从直立位改为平卧位时，T1S 将减小而NT 则会增大，以代偿适应局部生理曲度的变化并使TIA 保持不变［5］。T1S 这一位置参数在脊柱局部与整体矢状面评价中的作用正受到越来越多的重视［2， 12］。T1 椎体的上终板是整个颈椎的基座，正位于生理性颈椎前凸与胸椎后凸交界处; 其下方各节段由于受胸廓限制活动度很小，因而是应力集中的部位。T1 的倾斜度与颈椎的前凸角度密切相关: T1S 越大的患者所需要的颈椎生理性前凸角度也越大，为了维持平视所消耗的能量也越多［13］。Knott 等［9］认为，在缺少脊柱全长X 线片情况下，T1S 可作为预测脊柱整体矢状面平衡的一个替代参考值。当T1S ＞ 25°时预示着C2 ～ C7 的矢状面垂直距离可能明显增大，须进一步观察脊柱全长X 线片进行合理评估胸腰椎情况。本研究所得出X 线上测量的T1S 平均值为22°，但全部个体均没有明显的矢状面失衡表现。这一结果与韩国学者Park 等［11］对一组青年人群的研究结论相似，但与Knott 等［9］的观点并不完全符合。造成该情况的原因可能与研究对象的选择及种族差异有关，也提示需要对国人颈椎序列的个体化形态做进一步研究。颈椎手术无论是从前路还是后路施行，维持或重建颈椎正常的矢状面生理曲度对促进神经功能恢复、改善力学环境及保证脊柱的长期稳定性均有重要意义［2］。特别是考虑到患者在接受颈椎前路手术时采用的均是平卧位，与进行CT 扫描( 而非站立位X 线)时的体位相同。如何兼顾颈椎序列的Cobb 角与颈胸交界处的矢状面平衡，是术前评估与术中操作时需特别关注的问题。本研究的局限性包括: ①纳入样本量偏小，且未考虑男女性别的差异，可能导致结果存在一定偏倚。②研究对象主要为症状轻微、无明显病理状态的“正常成人”，对于颈椎明显退变甚至是后凸畸形的患者，不同检查方法与矢状面参数之间的关系尚有待探讨。③生物力学研究已证实颈椎后部的肌肉、筋膜与小关节结构均是对抗畸形、维持生理前凸的重要因素［1， 13］，而无论是X 线还是CT 测量都仅考虑了骨性结构的相对位置，在矢状面平衡的评估中可能忽视了后方软组织因素的影响。参考文献:［1］ Scheer J K，Tang J A，Smith J S，et al． Cervical spine alignment，sagittal deformity，and clinical implications: a review［J］． J Neurosurg Spine，2013，19( 2) : 141 － 159．［2］ Ames C P，Blondel B，Scheer J K，et al． Cervical radiographicalalignment: comprehensive assessment techniquesand potential importance in cervical myelopathy［J］． Spine( Phila Pa 1976) ，2013，38( 22 Suppl 1) : S149 － S160．［3］ Park S M，Song K S，Park S H，et al． Does whole-spine lateralradiograph with clavicle positioning reflect the correct cervicalsagittal alignment? ［J］． Eur Spine J，2015，24 ( 1) :57 － 62．［4］ Takeshita K，Murakami M，Kobayashi A，et al． Ｒelationshipbetween cervical curvature index ( Ishihara ) and cervicalspine angle ( C2 － 7) ［J］． J Orthop Sci，2001，6( 3) : 223 －226．［5］ Lee S H，Kim K T，Seo E M，et al． The influence of thoracicinlet alignment on the craniocervical sagittal balance in asymptomaticadults［J］． J Spinal Disord Tech，2012，25( 2) :E41 － E47．［6］ 刘辉，郑召民，李思贝，等． 脊柱-骨盆曲线和谐角在脊柱畸形矢状面评价中的应用［J］． 中华骨科杂志，2014，34( 8) : 831 － 838．［7］ Villavicencio A T，Babuska J M，Ashton A，et al． Prospective，randomized，double-blind clinical study evaluating thecorrelation of clinical outcomes and cervical sagittal alignment［J］． Neurosurgery，2011，68( 5) : 1309 － 1316．［8］ Lee J S，Youn M S，Shin J K，et al． Ｒelationship between1999第37 卷第19 期2015 年10 月15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 19Oct． 15 2015cervical sagittal alignment and quality of life in ankylosingspondylitis［J］． Eur Spine J，2015，24( 6) : 1199 － 203．［9］ Knott P T，Mardjetko S M，Techy F． The use of the T1 sagittalangle in predicting overall sagittal balance of the spine［J］． Spine J，2010，10( 11) : 994 － 998．［10］ 吴炳轩，刘宝戈，刘振宇，等． 颈椎曲度和活动度参数的影响因素［J］． 中华骨科杂志，2014，34 ( 4) : 380 －386．［11］ Park J H，Cho C B，Song J H，et al． T1 Slope and CervicalSagittal Alignment on Cervical CT Ｒadiographs of AsymptomaticPersons［J］． J Korean Neurosurg Soc，2013，53( 6) :356 － 359．［12］ Lee S H，Son E S，Seo E M，et al． Factors determining cervicalspine sagittal balance in asymptomatic adults: correlationwith spinopelvic balance and thoracic inlet alignment［J］． Spine J，2015，15( 4) : 705 － 712．［13］ Kim T H，Lee S Y，Kim Y C，et al． T1 slope as a predictorof kyphotic alignment change after laminoplasty in patientswith cervical myelopathy［J］． Spine ( Phila Pa 1976 ) ，2013，38( 16) : E992 － E997．( 收稿: 2015-01-26; 修回: 2015-02-05)( 编辑龙亮)短篇论著DOI: 10． 16016 /j． 1000-5404． 201501241回生口服液对卵巢上皮癌患者化疗毒副反应的影响杨洁芳，何雄伟( 400700 重庆，重庆市第九人民医院药剂科)［摘要］ 目的观察回生口服液预防卵巢上皮癌患者化疗副反应的效果。方法2012 年1 月至2014 年12 月，重庆市第九人民医院肿瘤科收治的卵巢上皮癌108 例，在患者知情同意的情况下分为实验组和对照组。实验组54 例采用回生口服液+ 紫杉醇+ 卡铂/顺铂( TP) 方案化疗; 对照组54 例采用TP 方案化疗，2组患者均常规抑酸、止吐及抗过敏等对症治疗。观察患者临床疗效、毒副反应及化疗前后免疫功能差异。结果实验组和对照组临床疗效差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。治疗后生活质量改善率实验组优于对照组( P ＜ 0． 05) 。实验组Ⅱ级恶心和呕吐较对照组明显减少( P ＜ 0． 05) ，过敏反应、肝/肾功能损害、骨髓抑制、外周神经毒性、脱发等副反应2 组间差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。实验组的细胞免疫功能显著改善，CD3 +、CD4 +、CD4 + /CD8 + 均升高，与对照组比较差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。结论卵巢上皮癌化疗过程中辅以回生口服液可减轻患者恶心呕吐等症状，改善生活质量，增强机体免疫能力，降低化疗产生的毒副反应。［关键词］ 回生口服液; 卵巢上皮癌; 化疗; 毒副反应［中图法分类号］ Ｒ289． 5; Ｒ730． 53; Ｒ737． 31 ［文献标志码］ A［通信作者］ 何雄伟，E-mail: 1462683447@ qq． com［优先出版］ http: / /www． cnki． net /kcms /detail /51． 1095． Ｒ． 20150703．1449． 006． html( 2015-07-03)卵巢癌是女性常见恶性肿瘤，化疗是上皮性卵巢癌除手术治疗外的主要治疗措施。紫杉醇+ 铂类( TP方案) 是上皮性卵巢癌的一线化疗方案，在杀伤肿瘤细胞的同时也损害正常细胞，从而引起各种化疗副反应，如骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、过敏反应、肝肾毒性和神经毒性。这些化疗副反应不仅影响患者生活质量，而且可能导致部分患者无法耐受而终止治疗。既往研究证实回生口服液不仅可辅助增强化疗效果，而且具有保护免疫功能的作用［1 － 2］。因此，本研究拟探讨回生口服液预防卵巢癌化疗副反应的临床疗效。1 资料与方法1． 1 临床资料选择2012 年1 月至2014 年12 月，重庆市第九人民医院肿瘤科收治的行卵巢癌肿瘤细胞减灭术术后，经病理学检查确诊为上皮性卵巢癌患者108 例。在患者知情同意的情况下分为实验组和对照组。实验组54 例，年龄35 ～73 岁，平均50． 6 岁，采用回生口服液+紫杉醇+ 卡铂/顺铂( TP) 化疗; 对照组54 例，年龄37 ～68 岁，平均48． 8 岁，采用TP 方案化疗，2组患者均常2000第37 卷第19 期2015 年10 月15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol． 37，No． 19Oct． 15 2015